ZGODA RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO
NA UDZIAŁ OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ W IMPREZIE
„SPORT DAJE MOC – BIEGI DLA DZIECI Z LKS VIS GIDLE”
Ja ………………………………………………………………………………………. niżej podpisany, wyrażam zgodę na udział mojego dziecka / podopiecznego:
imię i nazwisko ..................................................................................... data ur. .........................
na udział w imprezie „Sport daje moc – Biegi dla dzieci Z LKS VIS Gidle” odbywającym się w:
……………………………………………………………………………………………………
Dane rodzica /opiekuna prawnego:
Adres: ......................................................................................................................................
Telefon kontaktowy: .............................................................
ZGODY I OŚWIADCZENIA
- Akceptuję udział dziecka/podopiecznego w biegu na moją odpowiedzialność, mając na uwadze niebezpieczeństwa i ryzyka wynikające z charakteru i długości biegu które mogą polegać m.in. na ryzyku utraty (pogorszenia), zdrowia lub życia. Oświadczam, iż dziecko/podopieczny posiada dobry stan zdrowia i nie ma przeciwwskazań medycznych do uczestnictwa w imprezie.
- Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka / podopiecznego na nieodpłatną publikację wizerunku utrwalonego w przekazach telewizyjnych, internetowych, radiu, gazetach, magazynach i umieszczania wizerunku w materiałach promocyjno – reklamowych oraz na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku zawodnika utrwalonego w formie fotografii lub zapisu video związanych z imprezą „Sport daje moc – Biegi dla dzieci z LKS VIS Gidle”
- Oświadczam, że zapoznałem się z Regulamin imprezy „Sport daje moc – Biegi dla dzieci z LKS VIS Gidle” w tym o zasadach przetwarzania danych osobowych.
………….........................................................................................
data i własnoręczny czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego